XX医疗美容门诊部超出核准登记诊疗范围开展麻醉诊疗活动案
来源： 2016-04-02
【案情介绍】
2014年10月17日，某区卫生监督所接到信访人梁某某投诉称“XX医疗美容门诊部（以下称该门诊部）于2014年10月11日为其一次性抽取脂肪3500ml，且该门诊部未尽术前检查责任，致使其怀孕期间接受美容手术。”执法人员接到投诉信访后，先后5次对该门诊部进行现场监督检查，查获该门诊部为患者开展硬膜外阻滞麻醉的部分事实证据；对涉事当事人前后进行了22次询问调查，最终查实该门诊部未核准登记麻醉科分别为4名患者实施硬膜外阻滞麻醉。由于该门诊部对硬膜外阻滞麻醉费用多数采用打包收费，执法人员仅能查实该门诊部收取的麻醉费用为1000元。
通过合议，对该门诊部是否为患者一次性抽取3500ml脂肪因证据不足不予认定；经向上级请示后，认定该门诊部开展硬膜外阻滞麻醉属于超出核准范围开展诊疗活动。该门诊部超范围开展硬膜外阻滞麻醉，违法所得1000元的行为，违反了《医疗机构管理条例》第二十七条的规定，依据《医疗机构管理条例》第四十七条和《医疗机构管理条例实施细则》第八十条第一款第（一）项的规定，给予警告并罚款2900元的行政处罚。某区卫生和计划生育局于2014年12月17日发出《行政处罚决定书》。
2015年2月9日，信访人梁某某以第三人身份提起行政复议。某市卫生和计划生育委员会于2015年4月2日做出维持原处罚决定的复议决定。信访人梁某某依旧不服，遂于2015年4月15日以某区卫生和计划生育局为被告提起行政诉讼。经法院开庭审理，判决维持原处罚决定。
【案件评析】
一、全国首例认定“硬膜外阻滞麻醉”需取得许可
《卫生部关于未取得麻醉诊疗科目开展全身麻醉认定问题的批复》（卫医政函[2009]411号）规定“医疗机构开展全身麻醉应当取得麻醉科诊疗科目。未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉的，属于诊疗科目超出登记范围，可按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。”而未取得麻醉科目开展硬膜外阻滞麻醉该如何定性上述批复没有给出界定。
某市卫生和计划生育委员会作出的《市卫生计生委关于麻醉科诊疗范围有关问题的意见》（深卫计政[2015]5号）确定“医疗机构开展硬膜外阻滞麻醉应当取得麻醉科诊疗科目，未取得麻醉科诊疗科目开展硬膜外阻滞麻醉属于诊疗科目超出登记范围。”本案通过复议、诉讼等法律程序确定了此批复的法律效力。本案规范医疗机构使用硬膜外阻滞麻醉的范围，对类似案件执法有极强指导意义。
二、首次引入《医疗美容项目分级管理》定性违法事实
该门诊部取得“美容外科（限开展一级美容外科项目）”的诊疗科目，根据《医疗美容项目分级管理目录》，脂肪抽吸术吸脂量〈1000ml属于一级美容外科项目，如吸脂量≥1000ml，则属于超出核准登记范围。本案中，抽取脂肪量是950ml还是3500ml直接影响到案件定性问题。
本案中，从现场调查到查阅询问再到核实录音，执法人员虽然穷尽一切手法，但由于直接证据“抽出的脂肪”早已灭失，对吸脂量还是无法给予明确判定。本着“疑罪从无”的精神及行政相对人利益最大化的原则，执法人员最终确定“抽出脂肪量”无法认定，对该门诊部是否超出一级美容外科项目开展美容外科手术不予认定，不予行政处罚。
三、矛盾焦点易位，第三人申请复议诉讼
本案经历了复议、诉讼等程序，但提起复议和诉讼程序的却不是处罚当事人**XX医疗美容门诊部，而是作为第三人的信访投诉人梁某某。本案原本是信访投诉人与该门诊部之间的矛盾冲突，梁某某基于对该门诊部的不信任，始终不同意进行医疗事故鉴定，且多次要求执法部门给予临床技术鉴定；但执法人员不是临床专家，无法满足其要求。于是，信访人慢慢将矛盾焦点转移到执法部门。当信访人认为作出的行政处罚决定过轻，未达到期望值后，便通过复议和诉讼表达心中不满，使本案程序更趋复杂冗长，同时也大大增加了行政成本。执法人员在执法办案中应兼顾行政相对人和第三人的利益及感受，依法行政、秉公执法，并应做到耐心解释，打消各方疑虑，尽量降低执法成本。
四、案件案情曲折，紧抓调查主线
信访人梁某某于2014年10月11日在该门诊部实施了脂肪抽吸术，但却到10月17日才投诉,时间跨度长，许多证据已经灭失或难以取得；而且一开始其投诉焦点是该门诊部术前没有尽责，未能查出她已经怀孕，导致她仍进行抽脂手术，可能影响胎儿发育。执法人员细致调查，厘清主线，确定术前检查的争议应该属于医疗事故鉴定的范畴，而该门诊部是否为梁某某抽取3500ml脂肪才是调查重点。在进行多次突击监督检查发现该门诊部有可能开展硬膜外阻滞麻醉后又将该线索作为调查主导，22次询问取证，最终确定违法事实。
五、证据转换灵活，固化电子证据
本案信访人出示了4组录音资料，并以此为证据，要求执法人员根据录音内容判定该门诊部“抽取脂肪量”为3500ml。但是，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条第（三）项，存有疑点的视听资料据不能单独作为认定案件事实的依据，信访人出示的录音证据是在对方不知情的情况下录制的，其合法性、真实性都存在瑕疵。执法人员让该门诊部涉案人员听取录音资料，通过询问的方式核实录音内容，使效力待定的证据转变为确实、可靠的书面证据。
六、重大疑难问题，引入专家意见
本案另一亮点是，在多项证据材料不能互相印证、甚至矛盾情况下，执法人员听取专业律师意见，根据客观证据优先和违法收入应以收费单据为准的原则，认定该门诊部超出核准诊疗科目开展麻醉活动的违法所得为1000元。
【思考建议】
一、关于建立执法机构临床鉴定专家库的思考
在以医学会为鉴定机构的医疗损害鉴定中，除非被损害人提出申请且被损害人与医疗机构双方都同意，否则便无法启动鉴定程序。在执法过程中，执法机构不是专业的临床鉴定部门，无法判定复杂的临床诊疗技术问题，如无法判定具体诊疗行为是否属于虚假医疗或者过度医疗等，而这又恰好是近几年医疗投诉的焦点与难点。
建立执法机构临床鉴定专家库，在案情复杂，涉嫌虚假医疗或者医患、双方无法达成一致意见不能启动鉴定程序时，执法人员能根据案情需要启动鉴定程序，通过临床专家鉴定得出结论来服务于执法需要，协助执法人员对违法行为定性、定量判断，达到真正公正、公平执法。
二、局部麻醉存在法律空白，亟待出台相关法律法规
根据《卫生部关于未取得麻醉诊疗科目开展全身麻醉认定问题的批复》的规定，医疗机构开展全身麻醉应当取得麻醉科诊疗科目，而全麻以外的其他麻醉方式则缺乏相关法律法规的约束，存在法律空白。
当前，椎管内麻醉、神经丛阻滞、局部浸润麻醉等局部麻醉广泛应用医疗实践中，本案中提及的硬膜外阻滞麻醉即是椎管内麻醉的一种。虽然《卫生部关于未取得麻醉诊疗科目开展全身麻醉认定问题的批复》以及本案通过市卫计委批复的方式确定了“未取得麻醉科的医疗机构不得使用全麻以及硬膜外阻滞麻醉”，但是其他的麻醉方式在未取得麻醉科的医疗机构开展是否属于合法行为还是处于一种“可争论”的半真空状态。鉴于临床麻醉方式已经是确定事物，建议国家层面能制定法规，将“未取得麻醉科诊疗科目的医疗机构可以开展的麻醉方式”进行明确。
三、关于“打包收费”违法所得确认的思考
随着我市医疗市场全面放开，民营医疗机构竞争越来越激烈，部分医疗机构迫于生存压力，会以打包收费的形式招揽患者就诊，并通过收费单据拆分合并来掩盖违法活动，躲避执法人员调查；造成本来严重的违法事实因为违法所得无法确认等原因使处罚金额少，处罚力度弱，警示效应差。建议能进一步完善法律法规，制定符合新形势的政策法规，震慑违法违规行为，维护医疗市场健康稳定。
